为进一步提高基本医疗保险参保人员门诊慢特病保障服务水平，控制门诊慢特病医疗费用不合理增长，根据《关于加快发展现代化保险服务业的若干意见》(国发〔2014〕29号)、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》（国办发〔2020〕25号）、《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），结合我市实际，经市政府会议研究决定，以政府购买服务的方式由商保公司参与我市基本医疗保险门诊慢特病经办业务，提高门诊慢特病经办服务管理水平和强化门诊慢特病精细化管理效能。具体内容如下：

一、政府购买服务目标

在医保门诊慢特病受理、监督、考核等环节引入商业保险公司参与管理和服务，整合商保公司保险精算、医疗大数据、智能风控、健康管理等专业资源，充分发挥商保公司长期服务医保系统的经验优势和技术优势，为辽阳地区基本医保门诊慢特病患者提供更加优质高效的服务。

二、政府购买服务内容

商保公司参与门诊慢特病申报、资料预审核、组织体检等业务，实行门诊慢特病申报人员准入双复核制度（商业保险机构负责初审，医保经办机构负责复审）；重点围绕创新管理服务方式，开展就医管理日常检查和稽核（事前、事中、事后）、健康管理、年度抽检、数据分析、政策宣传和咨询等监督管理服务。具体服务内容和条款以签订协议内容为准，可依工作实际适度调整。

三、政府购买服务资金管理

（一）服务费用

按照保本微利原则，参考城镇职工和居民第三方病历审核购买服务的费用支付计算方法，综合考虑承办本项目服务成本、内容、质量等因素，设定每年基本管理费和绩效奖励费。具体为：第一年暂定职工医保基本管理费为每年20万元，绩效奖励费80万元；城乡居民医保基本管理费为每年10万，绩效奖励费80万元。以后年度根据实际适度调整。

（二）付费管理方式

通过精准测算，按照收支平衡、安全稳定、承担风险、自付盈亏的原则，以上年度门诊慢特病基金支出总额及发展趋势确定总额预算管理额度，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。由市医保局指定市医疗保障事务服务中心（以下简称市医保中心）确定预算总额、服务管理和支付服务费用，包括从财政部门请领相应款项，进行资金财务会计管理，向中标单位支付服务费用，市医保中心对中标单位实施效果进行评估。具体如下：

1.基本管理费

1.1支付费用：职工医保每年20万，城乡居民医保每年10万。

1.2支付必备条件：设立门诊慢特病业务部门并有独立的办公场所，配备专业人员和办公设备，建立门诊慢特病人员健康档案，建立监督管理综合服务平台，建立健全各项管理制度，完成年度工作任务。

1.3具体内容：

（1）对全市慢特病数据进行分析并形成评估报告（每年4月底前完成，第一年招标采购后一个月内完成）。

（2）对2021年12月31日前确定的非一周办结制慢特病人员组织开展全面复检和核查工作（原则上要求2022年4月底前完成,可依实际适度调整）。

（3）参与每年门诊慢特病申报、资料初审、日常稽核、检查等工作。

（4）对尿毒症透析、高血压和糖尿病合并症、心脑血管严重并发症等基金支出大和监管难（可按病种和按人均费用分别排序前5位）的病种制定控费管理方案，通过信息化手段和现场核查的方式，协助医保经办机构开展专项检查和稽核（事前、事中、事后）。

2.绩效奖励费

2.1支付费用：第一年职工医保每年80万元，城乡居民医保每年80万元，依运行实际每年适度调整。本项目所产生的经营性风险由商保公司自行承担。

2.2支付必备条件：达到预定管控指标，给予年度绩效奖励；未达到预定管控指标，无绩效奖励。

2.3具体内容：

（1）人数管控。对2021年12月31日前已纳入的非一周办结制慢特病人员进行全面复核，复核后的总人数（一周办结制人员与复核后的非一周办结制人员之和）与复核前总 人数对比，每降低1个百分点（四舍五入取整，不足1个百分点按1个百分点计算），绩效奖励5万元，全年40万元封顶。

（2）费用管控。以2021年全面复核后的实际人数为基础计算基金支出总额，作为2021年度实际支出基金基数，以此计算出2021年基准增长率（如2021年基准增长率为负值时，基准增长率按4%计算）。2022年慢特病基金支出增长率与基准增长率对比计算绩效奖励，每降低1个百分点（四舍五入取整，不足1个百分点按1个点计算），绩效奖励10万元，全年40万元封顶。

上述基本管理费和绩效奖励费具体内容为第一年合同约定须完成的工作目标。第二年和第三年合同须完成内容依工作实际进行调整和完善，具体以当年签订协议为准。

为进一步提高基本医疗保险参保人员门诊慢特病保障服务水平，控制门诊慢特病医疗费用不合理增长，根据《关于加快发展现代化保险服务业的若干意见》(国发〔2014〕29号)、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》（国办发〔2020〕25号）、《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），结合我市实际，经市政府会议研究决定，以政府购买服务的方式由商保公司参与我市基本医疗保险门诊慢特病经办业务，提高门诊慢特病经办服务管理水平和强化门诊慢特病精细化管理效能。具体内容如下：

一、政府购买服务目标

在医保门诊慢特病受理、监督、考核等环节引入商业保险公司参与管理和服务，整合商保公司保险精算、医疗大数据、智能风控、健康管理等专业资源，充分发挥商保公司长期服务医保系统的经验优势和技术优势，为辽阳地区基本医保门诊慢特病患者提供更加优质高效的服务。

二、政府购买服务内容

商保公司参与门诊慢特病申报、资料预审核、组织体检等业务，实行门诊慢特病申报人员准入双复核制度（商业保险机构负责初审，医保经办机构负责复审）；重点围绕创新管理服务方式，开展就医管理日常检查和稽核（事前、事中、事后）、健康管理、年度抽检、数据分析、政策宣传和咨询等监督管理服务。具体服务内容和条款以签订协议内容为准，可依工作实际适度调整。

三、政府购买服务资金管理

（一）服务费用

按照保本微利原则，参考城镇职工和居民第三方病历审核购买服务的费用支付计算方法，综合考虑承办本项目服务成本、内容、质量等因素，设定每年基本管理费和绩效奖励费。具体为：第一年暂定职工医保基本管理费为每年20万元，绩效奖励费80万元；城乡居民医保基本管理费为每年10万，绩效奖励费80万元。以后年度根据实际适度调整。

（二）付费管理方式

通过精准测算，按照收支平衡、安全稳定、承担风险、自付盈亏的原则，以上年度门诊慢特病基金支出总额及发展趋势确定总额预算管理额度，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。由市医保局指定市医疗保障事务服务中心（以下简称市医保中心）确定预算总额、服务管理和支付服务费用，包括从财政部门请领相应款项，进行资金财务会计管理，向中标单位支付服务费用，市医保中心对中标单位实施效果进行评估。具体如下：

1.基本管理费

1.1支付费用：职工医保每年20万，城乡居民医保每年10万。

1.2支付必备条件：设立门诊慢特病业务部门并有独立的办公场所，配备专业人员和办公设备，建立门诊慢特病人员健康档案，建立监督管理综合服务平台，建立健全各项管理制度，完成年度工作任务。

1.3具体内容：

（1）对全市慢特病数据进行分析并形成评估报告（每年4月底前完成，第一年招标采购后一个月内完成）。

（2）对2021年12月31日前确定的非一周办结制慢特病人员组织开展全面复检和核查工作（原则上要求2022年4月底前完成,可依实际适度调整）。

（3）参与每年门诊慢特病申报、资料初审、日常稽核、检查等工作。

（4）对尿毒症透析、高血压和糖尿病合并症、心脑血管严重并发症等基金支出大和监管难（可按病种和按人均费用分别排序前5位）的病种制定控费管理方案，通过信息化手段和现场核查的方式，协助医保经办机构开展专项检查和稽核（事前、事中、事后）。

2.绩效奖励费

2.1支付费用：第一年职工医保每年80万元，城乡居民医保每年80万元，依运行实际每年适度调整。本项目所产生的经营性风险由商保公司自行承担。

2.2支付必备条件：达到预定管控指标，给予年度绩效奖励；未达到预定管控指标，无绩效奖励。

2.3具体内容：

（1）人数管控。对2021年12月31日前已纳入的非一周办结制慢特病人员进行全面复核，复核后的总人数（一周办结制人员与复核后的非一周办结制人员之和）与复核前总 人数对比，每降低1个百分点（四舍五入取整，不足1个百分点按1个百分点计算），绩效奖励5万元，全年40万元封顶。

（2）费用管控。以2021年全面复核后的实际人数为基础计算基金支出总额，作为2021年度实际支出基金基数，以此计算出2021年基准增长率（如2021年基准增长率为负值时，基准增长率按4%计算）。2022年慢特病基金支出增长率与基准增长率对比计算绩效奖励，每降低1个百分点（四舍五入取整，不足1个百分点按1个点计算），绩效奖励10万元，全年40万元封顶。

上述基本管理费和绩效奖励费具体内容为第一年合同约定须完成的工作目标。第二年和第三年合同须完成内容依工作实际进行调整和完善，具体以当年签订协议为准。